placenta percreta

**Definição / Espectro (espectro da placenta acreta, PAS):** - Placenta acreta (~75-80%): as vilosidades se aderem ao miométrio, sem decídua interposta (ausência de decídua basal / camada de Nitabuch). - Placenta increta (~15%): as vilosidades invadem O miométrio (para dentro dele). - Placenta percreta (~5%): as vilosidades invadem ATRAVÉS do miométrio e da serosa (perfuram) e podem envolver a bexiga, os paramétrios, o intestino ou a parede lateral da pelve. - Mnemônico: accreta = "attaches" [adere], increta = "invades into" [invade para dentro], percreta = "perforates through" [perfura atravessando].

**Fisiopatologia:** - Decídua basal defeituosa ou ausente, geralmente no local de cicatriz uterina prévia (cesariana, miomectomia, curetagem). Isso permite que o trofoblasto invada de forma anormalmente profunda. - A placenta não consegue se desprender no terceiro período do parto. Tentativas de remoção manual ou de tração causam hemorragia maciça.

**Fatores de risco:** - Cesariana prévia. O risco aumenta com o número de cesarianas. - Placenta prévia. Placenta prévia associada a cesariana prévia confere o maior risco. - Outras cirurgias uterinas (miomectomia, curetagem), síndrome de Asherman, idade materna avançada, multiparidade, fertilização in vitro (FIV).

**Apresentação clínica:** - Frequentemente assintomática no pré-natal. Pode se apresentar com sangramento vaginal indolor no terceiro trimestre se houver placenta prévia. - Intraparto ou pós-parto: retenção placentária e hemorragia pós-parto (HPP) grave, com risco de morte. - A percreta com invasão da bexiga pode causar hematuria. Rotura uterina também é possível. - AFP sérica materna elevada pode ser um achado incidental.

**Diagnóstico:** - Ultrassonografia pré-natal (primeira linha) com Doppler. Os achados incluem perda da zona retroplacentária hipoecoica normal, lacunas placentárias ("queijo suíço"), miométrio afilado e interrupção da parede da bexiga com aumento da vascularização. - A ressonância magnética é usada como método complementar quando o diagnóstico é incerto ou para avaliar a profundidade e a invasão dos paramétrios. - O diagnóstico definitivo é feito por anatomia patológica ou no parto.

**Tratamento:** - Cesariana-histerectomia pré-termo programada (tipicamente com 34-36 semanas) em um centro com expertise multidisciplinar, com a placenta DEIXADA IN SITU (não tentar removê-la). - Devem ser providenciados hemocomponentes disponíveis e um protocolo de transfusão maciça. É necessária a participação da urologia se a bexiga estiver envolvida. - Complicações: hemorragia, CIVD, reações transfusionais, lesão de bexiga/ureter, infecção, morte materna. - O tratamento conservador (deixar a placenta in situ e manter o útero) é uma opção em casos selecionados, com riscos de hemorragia tardia, infecção e CIVD. O metotrexato foi usado historicamente, mas com evidência limitada. - O parto de emergência (não planejado) tem desfechos muito piores do que o parto planejado.

**Pontos-chave para provas:** - Vinheta clássica: mulher multípara com cesariana prévia e placenta prévia apresenta retenção placentária e sangramento intenso após o parto. O próximo passo é a histerectomia. - Diagnóstico diferencial de hemorragia no terceiro período com retenção placentária: PAS vs. atonia uterina (causa mais comum de HPP em geral) vs. inversão uterina. - Histologia: ausência de decídua basal, com vilosidades diretamente aderidas ao miométrio ou invadindo-o.