esclerose lateral amiotrófica

DEFINIÇÃO: Amiotrófica = atrofia muscular (perda de NMI); esclerose lateral = cicatrização/gliose dos tratos corticoespinais laterais (perda de NMS).

EPIDEMIOLOGIA: Início tipicamente aos 50–65 anos; leve predomínio no sexo masculino. ~90–95% esporádica; ~5–10% familiar.

GENÉTICA/FISIOPATOLOGIA: - Mutação do SOD1 (superóxido dismutase Cu/Zn, cromossomo 21; autossômica dominante, ganho de função tóxico) – associação clássica em provas; ~20% dos casos familiares. - Expansão de repetição hexanucleotídica do C9ORF72 – causa genética mais comum no geral (familiar e alguns casos esporádicos); associada a demência frontotemporal (ELA-DFT). - TDP-43 e FUS: agregados/inclusões proteicas são a marca patológica na maioria dos casos. - Mecanismos propostos: excitotoxicidade por glutamato, estresse oxidativo, enovelamento incorreto/agregação de proteínas, comprometimento do transporte axonal, neuroinflamação.

PATOLOGIA: Perda de células do corno anterior (NMI) na medula espinal, nos núcleos motores do tronco encefálico e de células de Betz no córtex motor (NMS); degeneração dos tratos corticoespinais laterais.

QUADRO CLÍNICO: - Sinais de NMI: fraqueza, atrofia, fasciculações, hiporreflexia, flacidez. - Sinais de NMS: espasticidade, hiperreflexia, sinal de Babinski, clônus. - Acometimento bulbar: disartria, disfagia, atrofia/fasciculações da língua, afeto pseudobulbar (labilidade emocional). - Início assimétrico nos membros (frequentemente focal, p. ex., fraqueza da mão ou pé caído), com posterior disseminação. - PRESERVADOS: sensibilidade, movimentos extraoculares, controle intestinal/vesical (núcleo de Onuf) e, geralmente, a cognição (embora ~15% desenvolvam DFT).

DIAGNÓSTICO: Clínico (critérios de El Escorial/Awaji): sinais de NMS + NMI em múltiplas regiões com progressão, após exclusão de outras condições que simulam a doença. A ENMG mostra desnervação generalizada (fibrilações, fasciculações) com estudos de condução nervosa sensitiva normais. RM para excluir lesões estruturais (p. ex., mielopatia espondilótica cervical). Teste genético quando familiar.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (alto rendimento): Mielopatia cervical, neuropatia motora multifocal com bloqueio de condução (anti-GM1; tratar com IGIV), doença de Kennedy (atrofia muscular espinobulbar ligada ao X, repetição CAG no receptor de androgênio; apenas NMI, com ginecomastia/hipogonadismo), atrofia muscular espinhal (SMN1; apenas NMI, lactentes), poliomielite/síndrome pós-pólio (apenas NMI), miastenia gravis (fraqueza fatigável, sem sinais de NMS), siringomielia (perda sensitiva, em capa), esclerose lateral primária (apenas NMS), atrofia muscular progressiva (apenas NMI), deficiência de vitamina B12/degeneração combinada subaguda (há perda sensitiva), doença de Lyme e HIV.

TRATAMENTO: - Riluzol: inibe a liberação pré-sináptica de glutamato (bloqueia canais de Na); prolonga a sobrevida em ~2–3 meses. Monitorar as provas de função hepática. - Edaravona: removedor de radicais livres; retarda o declínio funcional em pacientes selecionados. - Suporte: cuidado multidisciplinar, ventilação não invasiva (BiPAP) melhora a sobrevida e a qualidade de vida, gastrostomia endoscópica percutânea (PEG) para disfagia, baclofeno para espasticidade, tratamento da sialorreia e planejamento de cuidados paliativos/diretivas antecipadas.

PROGNÓSTICO: Sobrevida mediana de 3–5 anos desde o início; a morte ocorre tipicamente por insuficiência respiratória (fraqueza do diafragma) ou pneumonia aspirativa.

PÉROLAS PARA A PROVA: "Sinais mistos de NMS + NMI sem perda sensitiva" = ELA. Fasciculações + hiperreflexia no mesmo membro é uma pista clássica. Movimentos oculares e função esfincteriana são preservados. Saiba o mecanismo do riluzol e a associação com SOD1.