isquemia intestinal

**Anatomia/Fisiopatologia** - Três artérias irrigam o intestino: tronco celíaco (intestino anterior), AMS (intestino médio: duodeno distal até os 2/3 proximais do cólon transverso) e AMI (intestino posterior: 1/3 distal do cólon transverso até o reto superior). - Circulação colateral: a artéria marginal de Drummond e o arco de Riolan conectam a AMS e a AMI. As artérias retais média e inferior (ilíaca interna) irrigam o reto. - As zonas de transição (watershed) são as mais vulneráveis na hipoperfusão: a flexura esplênica (ponto de Griffiths, junção AMS/AMI) e a junção retossigmoide (ponto de Sudeck, junção AMI/retal superior). - A mucosa é a camada metabolicamente mais ativa e é lesada primeiro. A lesão de reperfusão por espécies reativas de oxigênio contribui para o dano. O infarto transmural leva a necrose, perfuração, peritonite e sepse.

**Tipos** 1. *Isquemia mesentérica aguda (IMA)* - **Embolia arterial (cerca de 50%):** A origem é o coração (fibrilação atrial, trombo mural após IAM, endocardite). O êmbolo se aloja na AMS distalmente à origem da artéria cólica média, poupando o jejuno proximal e o cólon transverso. - **Trombose arterial (cerca de 25%):** Ocorre na origem da AMS sobre aterosclerose. Os pacientes frequentemente têm dor pós-prandial e perda de peso prévias. - **Isquemia mesentérica não oclusiva (IMNO, cerca de 20%):** Vasoconstrição esplâncnica em estados de baixo fluxo (choque, insuficiência cardíaca, sepse) ou com vasopressores, digoxina ou cocaína. - **Trombose venosa mesentérica (cerca de 10%):** Associada a estados de hipercoagulabilidade (fator V de Leiden, neoplasia, anticoncepcionais orais, cirrose/hipertensão portal, pancreatite). A apresentação é mais insidiosa. 2. *Isquemia mesentérica crônica:* Estenose aterosclerótica de pelo menos 2 dos 3 vasos mesentéricos. As características são dor abdominal pós-prandial 15–60 minutos após comer, "medo de comer" (sitofobia) e perda de peso. Os pacientes costumam ser mulheres, idosas e tabagistas. 3. *Colite isquêmica:* A forma mais comum de isquemia gastrointestinal, geralmente causada por baixo fluxo e não por oclusão. Acomete as zonas de transição (flexura esplênica, retossigmoide). A poupança do reto é comum. A apresentação é dor abdominal em cólica no lado esquerdo com hematoquezia, frequentemente após hipotensão ou cirurgia da aorta, como correção de aneurisma de aorta abdominal com ligadura da AMI.

**Quadro clínico** - Aguda: dor periumbilical intensa de início súbito **desproporcional ao exame físico** no início. Podem ocorrer náuseas, vômitos e diarreia ou fezes sanguinolentas. Os sinais tardios são peritonite, febre e choque. - Exames laboratoriais: leucocitose, **lactato elevado** (achado tardio e inespecífico), acidose metabólica e amilase elevada.

**Diagnóstico** - A **angiotomografia** é o exame de primeira linha na suspeita de IMA. Mostra falhas de enchimento arteriais ou venosas, espessamento da parede intestinal, pneumatose intestinal e gás na veia porta. - A angiografia convencional é o padrão-ouro. Também é terapêutica, permitindo a infusão de vasodilatador (papaverina) na IMNO. - Colite isquêmica: a colonoscopia mostra mucosa segmentar pálida ou cianótica com linha de demarcação. A TC pode mostrar "impressão digital" (thumbprinting). O enema opaco foi historicamente descrito como mostrando thumbprinting. - Crônica: ultrassonografia com Doppler (duplex), angiotomografia ou angiorressonância. - A radiografia de abdome geralmente é inespecífica. Evite atrasar exames de imagem ou cirurgia em pacientes instáveis.

**Tratamento** - Ressuscitar, administrar antibióticos de amplo espectro e iniciar heparina IV nas causas embólica, trombótica e venosa. - IMA embólica ou trombótica: revascularização urgente (embolectomia, bypass ou stent endovascular) e ressecção do intestino necrótico. Realizar laparotomia de second look conforme necessário. - IMNO: tratar a causa de base, suspender os vasoconstritores e administrar vasodilatadores intra-arteriais. - Trombose venosa: anticoagulação (cirurgia somente se houver infarto). - Crônica: angioplastia com stent ou bypass cirúrgico. - Colite isquêmica: geralmente suporte (repouso intestinal, hidratação IV, antibióticos). A cirurgia é reservada para gangrena, perfuração ou peritonite.

**Complicações:** necrose intestinal, perfuração, sepse, síndrome do intestino curto e formação de estenose após colite isquêmica.

**Associações de alto rendimento** - Paciente idoso com fibrilação atrial e dor abdominal intensa súbita → êmbolo na AMS. - Dor pós-prandial com perda de peso → isquemia mesentérica crônica. - Cirrose ou hipercoagulabilidade com dor abdominal → trombose venosa mesentérica. - Patologia: necrose de coagulação com infarto hemorrágico. A histologia da colite isquêmica mostra criptas "fantasma" e lâmina própria hialinizada. - Diagnóstico diferencial: diverticulite, doença inflamatória intestinal, apendicite, obstrução do intestino delgado e pancreatite.