úlcera de Cushing

**Definição:** Úlcera de estresse do trato gastrointestinal superior (classicamente o estômago, mas também o duodeno ou o esôfago) associada a lesão do SNC: traumatismo cranioencefálico, hemorragia intracraniana, tumor cerebral ou procedimentos neurocirúrgicos.

**Fisiopatologia:** - O aumento da pressão intracraniana (PIC) ou a lesão direta do tronco encefálico/hipotálamo leva à hiperestimulação vagal (parassimpática). - A estimulação vagal aumenta a liberação de ACh, que atua nos receptores M3 das células parietais. Também aumenta a liberação de gastrina e histamina (células ECL), causando hipersecreção de ácido gástrico. - Resultado final: hipersecreção ácida com lesão da mucosa. Frequentemente as úlceras são mais profundas e com maior probabilidade de perfurar do que outras úlceras de estresse. - Contraste com a úlcera de Curling (queimaduras graves): o mecanismo é hipovolemia e hipoperfusão/isquemia da mucosa com redução das defesas da mucosa, e não hipersecreção ácida.

**Relacionado: reflexo de Cushing (tríade):** hipertensão (pressão de pulso alargada), bradicardia e respirações irregulares, que indicam PIC elevada. A úlcera de Cushing recebe o nome do mesmo médico, Harvey Cushing, e não tem relação com a síndrome de Cushing.

**Características clínicas:** - Costuma ocorrer em dias após a agressão ao SNC em pacientes de UTI. - A dor epigástrica costuma ser mascarada pela alteração do estado mental. A apresentação típica é sangramento digestivo alto (hematêmese, melena, aspirado de SNG em borra de café) ou perfuração súbita (peritonite, ar livre sob o diafragma). - Pode ser múltipla e profunda (penetrando através da mucosa e da muscular).

**Diagnóstico:** Endoscopia digestiva alta (EDA). A radiografia de tórax em posição ortostática ou a TC de abdome mostra ar livre se houver perfuração.

**Tratamento e prevenção:** - Ressuscitação, seguida de IBP ou bloqueador H2. Hemostasia endoscópica para sangramento ativo, com cirurgia ou radiologia intervencionista para sangramento refratário ou perfuração. - Profilaxia de úlcera de estresse (IBP ou bloqueador H2) em pacientes de UTI de alto risco: ventilação mecânica >48 h, coagulopatia, TCE ou queimaduras. - A nutrição enteral precoce é protetora. - Tratar a causa subjacente do aumento da PIC.

**Comparações de alto rendimento:** - Úlcera de Cushing: lesão do SNC, aumento da PIC, estimulação vagal, aumento do ácido, lesão cerebral. - Úlcera de Curling: queimaduras graves, hipovolemia/isquemia, diminuição da proteção da mucosa, com acometimento do estômago/duodeno. - Gastrite/úlcera de estresse: doença crítica, sepse, choque e ventilação mecânica. - Úlcera por AINE: diminuição das prostaglandinas, com consequente diminuição de muco e bicarbonato. - Úlcera por H. pylori: bactéria produtora de urease, com maior acometimento do duodeno do que do estômago.