sangramento gastrointestinal

**Definição/Classificação** - Sangramento gastrointestinal alto (SGIA): origem proximal ao ligamento de Treitz (junção duodenojejunal). Manifesta-se com hematêmese, vômito em borra de café, melena (fezes pretas, alcatroadas e de odor fétido; requer ~50-100 mL de sangue) ou hematoquezia se o sangramento for volumoso e rápido (~>1000 mL). - Sangramento gastrointestinal baixo (SGIB): origem distal ao ligamento de Treitz (principalmente colônica). Manifesta-se com hematoquezia (sangue vermelho vivo pelo reto). - Sangramento gastrointestinal oculto: não visível; detectado por pesquisa de sangue oculto nas fezes ou por anemia ferropriva. - Sangramento gastrointestinal de origem obscura: a fonte permanece desconhecida após EDA e colonoscopia; os próximos passos são a cápsula endoscópica ou a enteroscopia.

**Causas comuns** - Alto: - Doença ulcerosa péptica (mais comum). Úlceras duodenais podem erodir a artéria gastroduodenal (parede posterior). Úlceras gástricas podem erodir a artéria gástrica esquerda (pequena curvatura). Os fatores de risco incluem H. pylori, AINEs e estresse (úlcera de Curling em queimados, úlcera de Cushing em lesão do SNC). - Varizes esofágicas (hipertensão portal/cirrose) causam hematêmese maciça. - Síndrome de Mallory-Weiss: laceração mucosa na junção esofagogástrica após esforço de vômito intenso, classicamente em alcoolistas ou na bulimia. - Síndrome de Boerhaave: ruptura de espessura total, não é primariamente uma lesão sangrante. - Gastrite/esofagite erosiva, lesão de Dieulafoy, câncer gástrico, malformações arteriovenosas (MAVs) e fístula aortoentérica (enxerto aórtico prévio). - Baixo: - Diverticulose (causa mais comum de SGIB agudo grave; sangramento indolor e volumoso em idoso). - Angiodisplasia (idosos, estenose aórtica = síndrome de Heyde, e DRC terminal/doença de von Willebrand). - Câncer colorretal/pólipos (sangramento oculto, alteração do hábito intestinal e anemia ferropriva em idosos). - Colite isquêmica (dor abdominal com diarreia sanguinolenta em área de divisor de águas, p. ex., flexura esplênica). - Doença inflamatória intestinal (diarreia sanguinolenta): retocolite ulcerativa (contínua, a partir do reto) vs. doença de Crohn (lesões salteadas). - Hemorroidas (sangue vermelho vivo no papel higiênico/na superfície das fezes; causa mais comum de hematoquezia leve). - Fissura anal (dolorosa, sangue vermelho vivo). - Colite infecciosa (EHEC, Shigella, Salmonella, Campylobacter, E. histolytica). - Pediatria: divertículo de Meckel (hematoquezia indolor em criança; regra dos 2; mucosa gástrica ectópica; cintilografia com pertecnetato de Tc-99m), intussuscepção (fezes em geleia de groselha, dor em cólica, massa em forma de salsicha) e pólipos juvenis.

**Fisiopatologia/consequências clínicas** - A hipovolemia leva a taquicardia, hipotensão, hipotensão ortostática e choque (hemorragia classe I-IV). - A hemoglobina pode estar normal no início por hemoconcentração; cai após a equilibração ou com fluidos IV. - Relação BUN:Cr >20-30 sugere SGIA (a proteína do sangue é digerida e absorvida no intestino delgado). - A encefalopatia hepática pode ser precipitada em cirróticos porque a carga proteica do sangue aumenta a amônia.

**Investigação** - Primeiro, avaliação hemodinâmica e ressuscitação: 2 acessos IV calibrosos, cristaloide e tipagem sanguínea com prova cruzada. - Exames laboratoriais: hemograma, perfil metabólico básico/BUN, coagulograma (INR) e tipagem sanguínea com pesquisa de anticorpos. - Transfundir concentrado de hemácias (pRBCs) com limiar restritivo de Hb <7 g/dL (<8 se houver doença cardiovascular). - Estratificação de risco: escore de Glasgow-Blatchford (necessidade de intervenção) e escore de Rockall. - SGIA: EDA em até 24 h após a estabilização (em até 12 h se houver suspeita de sangramento varicoso, frequentemente citado). - SGIB: colonoscopia após preparo intestinal, tipicamente em até 24 h. Se instável e a fonte não for clara, usar angiotomografia, cintilografia com hemácias marcadas (sangramentos mais lentos, ~0,1-0,5 mL/min) ou angiografia (requer ~0,5-1 mL/min; permite embolização). - Sonda nasogástrica não é necessária rotineiramente. Sangue vermelho vivo na lavagem pela sonda nasogástrica sugere fonte alta.

**Manejo conforme a etiologia** - Úlcera péptica: IBP IV (dose alta), terapia endoscópica (injeção de epinefrina, cauterização, clipes) para estigmas de alto risco (sangramento ativo, vaso visível), pesquisa/tratamento de H. pylori e suspensão dos AINEs. O ressangramento pode ser tratado com nova endoscopia e, depois, embolização por radiologia intervencionista ou cirurgia. - Sangramento varicoso: octreotida IV (vasoconstrição esplâncnica), profilaxia antibiótica (ceftriaxona), ligadura elástica endoscópica (primeira linha) e TIPS se refratário. A profilaxia secundária é um betabloqueador não seletivo (propranolol/nadolol) associado à ligadura. O tamponamento com balão (Sengstaken-Blakemore) é uma medida temporária. - Mallory-Weiss: geralmente autolimitada; cuidados de suporte. - Diverticular/angiodisplasia: a maioria cessa espontaneamente; usar terapia colonoscópica, embolização ou cirurgia se recorrente. - Reversão de anticoagulantes: vitamina K/CCP/PFC para varfarina; andexanete alfa ou idarucizumabe (dabigatrana) para os DOACs, quando indicado. - O ácido tranexâmico não é recomendado rotineiramente no sangramento gastrointestinal (o estudo HALT-IT não mostrou benefício e mostrou mais tromboembolismo venoso).

**Associações de alto rendimento** - Melena = fonte alta (também do intestino delgado/cólon direito com trânsito lento). Hematoquezia = fonte baixa (ou sangramento alto volumoso). - Hematoquezia indolor em idoso: diverticulose ou angiodisplasia. - Fístula aortoentérica: "sangramento sentinela" em paciente com enxerto aórtico prévio; TC e, depois, cirurgia. - Hematêmese em alcoolista com esforço de vômito: síndrome de Mallory-Weiss. Hematêmese maciça na cirrose: varizes. - Anemia ferropriva em homem idoso ou mulher na pós-menopausa: excluir neoplasia gastrointestinal com EDA e colonoscopia. - Bismuto, ferro e carvão podem causar fezes pretas sem sangramento (guaiaco negativo). - Hemorroidas: internas (indolores) vs. externas (dolorosas quando trombosadas).