lisinopril

**Classe/Mecanismo:** Inibidor da enzima conversora de angiotensina (ECA) (o sufixo "-pril"). O lisinopril é o único inibidor da ECA comum que NÃO é um pró-fármaco (é o fármaco ativo; enalapril, ramipril etc. são pró-fármacos). Não sofre metabolismo hepático e é excretado inalterado pelos rins, portanto deve-se ajustar a dose na insuficiência renal. - A ECA (cininase II) normalmente converte a angiotensina I em angiotensina II e degrada a bradicinina. - A inibição leva a: diminuição da angiotensina II (menos vasoconstrição, menos aldosterona, menos constrição da arteríola eferente), diminuição da aldosterona (natriurese, retenção de K+) e aumento da bradicinina (vasodilatação, mas também tosse e angioedema). Os níveis de renina aumentam (perda do feedback negativo), e a angiotensina I aumenta. - Efeitos hemodinâmicos líquidos: diminuição da pré-carga e da pós-carga, e diminuição da TFG por dilatação da arteríola eferente (isso reduz a pressão intraglomerular, o que é renoprotetor na nefropatia diabética).

**Indicações:** - Hipertensão - Insuficiência cardíaca com FE reduzida (diminui a mortalidade; previne o remodelamento) - Pós-infarto agudo do miocárdio (previne o remodelamento ventricular) - Nefropatia diabética / doença renal crônica proteinúrica (retarda a progressão ao reduzir a pressão intraglomerular)

**Efeitos adversos (mnemônico "CAPTOPRIL"):** - **C**ough (tosse seca e persistente; devido à bradicinina/substância P). Trocar por um BRA. - **A**ngioedema (mediado por bradicinina; contraindicado no angioedema hereditário/deficiência do inibidor da C1 esterase. Os BRAs geralmente são alternativas seguras, mas deve-se ter cautela). - **P**roteinuria (histórica), **T**aste changes (alteração do paladar; mais com captopril) - **O**rthostatic/first-dose **hypotension** (hipotensão ortostática/da primeira dose) - **P**regnancy: toxicidade fetal (agenesia renal/oligoidrâmnio, hipoplasia pulmonar, hipocalvária, insuficiência renal fetal). Contraindicado na gestação. - **R**ash, **I**ncreased renin - **L**ower angiotensin II - Hiperpotassemia (aldosterona reduzida) e lesão renal aguda/aumento da creatinina, especialmente na estenose bilateral das artérias renais ou em rim único com estenose (a perda do tônus eferente causa queda da TFG). Um pequeno aumento da creatinina (<30%) é aceitável. - Neutropenia (rara)

**Contraindicações/precauções:** Gestação, história de angioedema, estenose bilateral das artérias renais, hiperpotassemia. Evitar a associação com BRAs ou alisquireno (o bloqueio duplo do SRAA aumenta a hiperpotassemia e a LRA), e ter cautela com diuréticos poupadores de K+, suplementos de K+, AINEs e trimetoprima.

**Comparação com os BRAs (p. ex., losartana):** Os BRAs bloqueiam o receptor AT1 e não aumentam a bradicinina, portanto não causam tosse nem (tipicamente) angioedema. Os níveis de renina e de angiotensina II estão aumentados com os BRAs, mas os níveis de angiotensina II estão diminuídos com os inibidores da ECA.

**Pontos importantes para a prova:** - Tosse após iniciar um inibidor da ECA: trocar por um BRA. - Hiperpotassemia mais aumento da creatinina após iniciar um inibidor da ECA em paciente com doença aterosclerótica: pensar em estenose bilateral das artérias renais. - Os inibidores da ECA são a primeira linha para hipertensão em diabéticos com albuminúria. - O lisinopril é o único inibidor da ECA comum que não é um pró-fármaco. - Sacubitril/valsartana (inibidor da neprilisina + BRA) não deve ser administrado com um inibidor da ECA (risco de angioedema); é necessário um intervalo de 36 horas (washout).