melasma

**Definição:** Hipermelanose crônica e adquirida que se apresenta como máculas e manchas simétricas, irregulares, de cor castanho-clara a marrom (ou marrom-acinzentada) na face. Também chamado de cloasma ou "máscara da gravidez".

**Epidemiologia/fatores de risco:** - Mulheres >> homens (cerca de 90% dos casos); adultos em idade reprodutiva - Fototipos III–V de Fitzpatrick (ascendência hispânica, asiática, do Oriente Médio e africana) - Gravidez (frequentemente no 2º–3º trimestre), exposição a estrogênio/progesterona (ACO, terapia de reposição hormonal) - Exposição à radiação UV e à luz visível (principal gatilho e causa de recidiva) - Predisposição genética; associação com doença tireoidiana; certos fármacos (fenitoína, agentes fotossensibilizantes); cosméticos

**Fisiopatologia:** - Os melanócitos têm número normal, mas são hiperfuncionantes, causando aumento da síntese de melanina e de sua transferência para os queratinócitos (aumento da atividade da tirosinase) - Influência hormonal (receptores de estrogênio e progesterona, estímulo do MSH) - A luz UV estimula a melanogênese; também há alterações vasculares e dérmicas - Localização histológica do pigmento: - Epidérmico: melanina nas camadas basal/suprabasal; acentuado sob a lâmpada de Wood - Dérmico: melanófagos na derme; não acentuado sob a lâmpada de Wood - Misto: o mais comum

**Padrões clínicos:** - Centrofacial (o mais comum): testa, bochechas, nariz, lábio superior, queixo - Malar: bochechas e nariz - Mandibular: linha da mandíbula - Em geral assintomático e não precedido de inflamação. O impacto estético e psicossocial é significativo.

**Diagnóstico:** Clínico. A lâmpada de Wood pode ajudar a determinar a profundidade. Dermatoscopia ou biópsia raramente são necessárias. O diagnóstico diferencial inclui hiperpigmentação pós-inflamatória, pigmentação induzida por fármacos, lentigos, melanose de Riehl, máculas bilaterais adquiridas semelhantes ao nevo de Ota (nevo de Hori) e lúpus (o eritema malar é eritematoso, não puramente pigmentado).

**Manejo:** - Prevenção: protetor solar de amplo espectro diário (idealmente com cor/contendo óxido de ferro para bloquear a luz visível), fotoproteção e suspensão ou troca dos gatilhos hormonais - Tópico de primeira linha: creme de combinação tripla (hidroquinona + tretinoína + corticosteroide tópico, p. ex., Tri-Luma) - Outros tópicos: hidroquinona isolada (inibidor da tirosinase), ácido azelaico, ácido kójico, ácido tranexâmico, cisteamina, vitamina C - O ácido tranexâmico oral é uma opção para casos refratários (cautela com o risco trombótico) - Procedimentos: peelings químicos e lasers com cautela (risco de hiperpigmentação pós-inflamatória e efeito rebote) - O melasma relacionado à gravidez frequentemente clareia no pós-parto, mas pode persistir ou recorrer; a condição é crônica e recidivante. - Efeitos adversos a conhecer: a hidroquinona pode causar ocronose exógena (pigmentação azul-enegrecida) com uso prolongado em alta concentração; corticosteroides tópicos podem causar atrofia.

**Pontos de alto rendimento para provas:** - "Máscara da gravidez" + uso de ACO + exposição solar = melasma - Benigno, sem potencial maligno - O tratamento é fotoproteção + hidroquinona (inibidor da tirosinase) - Não confundir com o eritema malar do LES (poupa os sulcos nasolabiais, eritematoso, fotossensível) nem com a linha nigra e o escurecimento areolar da gravidez (também de causa hormonal)