necrólise epidérmica tóxica

**Definição/espectro:** A SSJ/NET é um espectro classificado pela porcentagem de SC com descolamento epidérmico: SSJ <10%, sobreposição SSJ/NET 10-30%, NET >30%.

**Fisiopatologia:** Reação de hipersensibilidade tardia (tipo IV). Células T CD8+ citotóxicas específicas para o medicamento e células NK liberam granulisina (o principal mediador), perforina/granzima B e ligante Fas solúvel, causando apoptose e necrose generalizadas de queratinócitos. Isso leva à separação na junção dermoepidérmica (clivagem subepidérmica) com necrose epidérmica de espessura total e inflamação dérmica mínima. Associações genéticas: HLA-B*1502 com carbamazepina (chineses han/sudeste asiático), HLA-B*5801 com alopurinol; HLA-B*5701 é hipersensibilidade ao abacavir (não SSJ/NET).

**Causas:** Medicamentos em cerca de 80-95% dos casos. O início típico ocorre 4-28 dias após o começo do medicamento (1-3 semanas). Os causadores mais comuns são alopurinol, antibióticos sulfonamídicos (SMX-TMP), anticonvulsivantes aromáticos (carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, lamotrigina), nevirapina, AINEs do grupo dos oxicams e aminopenicilinas. Mycoplasma pneumoniae e infecção por HSV associam-se mais à SSJ, especialmente em crianças.

**Quadro clínico:** - Pródromo: febre, mal-estar e sintomas gripais, frequentemente com dor ou ardência na pele. - Máculas eritematosas ou escurecidas/lesões em alvo que coalescem em bolhas flácidas. - Sinal de Nikolsky positivo (a epiderme se descola com pressão lateral) e sinal de Asboe-Hansen (a bolha se estende com a pressão). - Acometimento de mucosas em >90%: erosões orais, oculares e genitais. - Dor e aspecto de pele "escaldada".

**Diagnóstico:** Clínico, confirmado por biópsia de pele (necrose epidérmica de espessura total com clivagem subepidérmica e infiltrado linfocítico escasso). O corte de congelação pode acelerar o diagnóstico. A gravidade é pontuada pelo SCORTEN (idade >40 anos, neoplasia maligna, FC >120, descolamento inicial da SC >10%, BUN >28 mg/dL, glicose >252 mg/dL, bicarbonato <20 mEq/L).

**Tratamento:** - Suspender imediatamente o medicamento causador (a suspensão mais precoce melhora o prognóstico). - Internar em UTI ou unidade de queimados para cuidados de suporte: reposição de líquidos e eletrólitos, cuidado das feridas, suporte nutricional, controle da temperatura e controle da dor. - Parecer da oftalmologia em caso de acometimento ocular (para prevenir simbléfaro e cicatrizes corneanas). - Imunomodulação adjuvante (a evidência é limitada e variável): ciclosporina, IGIV, etanercepte (inibidor do TNF-α) ou corticoides sistêmicos em curso curto. - Evitar antibióticos profiláticos. Tratar infecção apenas quando documentada.

**Complicações:** Sepse (principal causa de morte, geralmente S. aureus ou Pseudomonas), hipovolemia e distúrbios eletrolíticos, SDRA, acometimento de mucosas gastrointestinal e respiratória e LRA. As sequelas de longo prazo incluem cicatrizes oculares e olho seco (mais comuns), discromia cutânea, estenoses e distrofia ungueal. A mortalidade é de cerca de 25-35% na NET e de cerca de 5-10% na SSJ.

**Diagnósticos diferenciais em provas:** - Síndrome da pele escaldada estafilocócica (SSSS): mediada por toxina (a toxina esfoliativa cliva a desmogleína-1), clivagem no estrato granuloso (superficial), sem acometimento de mucosas e principalmente em lactentes e crianças pequenas. - Eritema multiforme: lesões em alvo, distribuição acral, geralmente relacionado ao HSV, acometimento mucoso mínimo e <10% da SC. - Pênfigo vulgar: acantólise intraepidérmica (anti-desmogleína 3), com aspecto de "lápide" na histologia. - Penfigoide bolhoso: bolhas subepidérmicas com anticorpos anti-hemidesmossomos (BP180/BP230). - DRESS: eosinofilia, edema facial e acometimento de órgãos, com latência de 2-8 semanas.

**Pontos de alto rendimento:** A NET é uma emergência dermatológica. Não reintroduzir o medicamento causador nem agentes com reação cruzada (p. ex., os anticonvulsivantes aromáticos). A triagem de HLA antes da carbamazepina é recomendada em populações asiáticas de risco.