meningite criptocócica

Cryptococcus neoformans é uma levedura encapsulada encontrada em solo contaminado por excrementos de aves (especialmente pombos); C. gattii está associado a eucaliptos e pode infectar hospedeiros imunocompetentes. A infecção começa por inalação para os pulmões, muitas vezes subclínica, seguida de disseminação hematogênica para o SNC, particularmente em indivíduos imunossuprimidos (HIV/AIDS com CD4 <100, transplantados, uso de corticosteroides). A patogênese depende da cápsula polissacarídica, que inibe a fagocitose e é um importante fator de virulência; o fungo também produz melanina (via lacase), que protege contra dano oxidativo, e urease.

A apresentação clínica costuma ser subaguda a crônica, com cefaleia, febre baixa, mal-estar, náuseas/vômitos e alteração do estado mental; os sinais clássicos de irritação meníngea (rigidez de nuca, fotofobia) podem ser discretos ou ausentes devido à resposta imune atenuada em pacientes com AIDS. O aumento da pressão intracraniana é uma característica marcante e importante causa de morbimortalidade, exigindo punções lombares terapêuticas seriadas.

Diagnóstico: a análise do LCR mostra pressão de abertura elevada, pleocitose linfocítica (pode ser mínima na AIDS), proteína elevada e glicose baixa. A coloração com tinta nanquim (India ink) mostra levedura encapsulada com brotamento de base estreita (clássico sinal do "halo"), mas tem sensibilidade menor que a pesquisa do antígeno criptocócico (CrAg), que é altamente sensível e específica no soro e no LCR. A cultura continua sendo o padrão-ouro para confirmação.

O tratamento segue uma abordagem em três fases: indução com anfotericina B lipossomal mais flucitosina (2 semanas), consolidação com fluconazol em dose alta (8 semanas) e manutenção com fluconazol em dose menor (pelo menos 1 ano, até a reconstituição imune em pacientes com HIV em uso de TARV). O manejo da PIC elevada por meio de PLs repetidas ou derivação do LCR é fundamental. Em pacientes com HIV, a terapia antirretroviral deve ser adiada por 2-5 semanas após o início do tratamento antifúngico, para evitar a síndrome inflamatória da reconstituição imune (SIRI), que pode causar piora paradoxal.

Associações de alto rendimento: doença definidora de AIDS, lesões em bolhas de sabão nos núcleos da base na RM (pseudocistos gelatinosos) e coloração por mucicarmim que realça a cápsula na histopatologia.