nervo isquiático

**Origem e trajeto** - Raízes: L4, L5, S1, S2, S3 (ramos ventrais); é o nervo mais longo e mais espesso do corpo. - Sai da pelve pelo forame isquiático maior, tipicamente inferiormente ao piriforme, e segue profundamente ao glúteo máximo. Desce na metade da distância entre o trocânter maior e o túber isquiático e depois percorre a região posterior da coxa. - Divide-se em dois ramos terminais, geralmente no ápice da fossa poplítea: - Nervo tibial (L4–S3) - Nervo fibular (peroneal) comum (L4–S2) - Variação anatômica: em algumas pessoas a divisão fibular comum perfura o piriforme (relevante para a síndrome do piriforme).

**Função motora** - Antes de se dividir, supre os músculos isquiotibiais (semitendíneo, semimembranáceo, bíceps femoral cabeças longa e curta) e a parte isquiática (isquiotibial) do adutor magno. Mnemônico: a cabeça curta do bíceps femoral é inervada pela divisão fibular comum, enquanto os demais vêm da divisão tibial. - Nervo tibial: compartimento posterior da perna (flexão plantar, inversão, flexão dos dedos) e músculos plantares do pé por meio dos nervos plantares medial e lateral. - Nervo fibular comum: compartimentos anterior e lateral da perna. O ramo profundo responde pela dorsiflexão e pela extensão dos dedos, e o ramo superficial pela eversão.

**Função sensitiva** - Não tem ramos cutâneos diretos na coxa. A sensibilidade vem por seus ramos: sural (contribuições do tibial e do fibular comum), cutâneo sural lateral, nervos plantares, nervos fibulares superficial e profundo. - A perda sensitiva, portanto, afeta a perna e o pé abaixo do joelho, poupando a face medial da perna e do pé (nervo safeno, do nervo femoral).

**Importância clínica** - **Ciática**: dor radicular que irradia pela face posterior ou lateral da perna, mais comumente por radiculopatia de L5 ou S1 devido a hérnia de disco (L4–L5 ou L5–S1), e não por lesão primária do nervo isquiático. - Teste de elevação da perna estendida: positivo se a dor for reproduzida entre 30 e 70° (alta sensibilidade). A elevação cruzada da perna estendida é mais específica. - Radiculopatia de L5: dorsiflexão e extensão do hálux fracas, com perda sensitiva no dorso do pé. - Radiculopatia de S1: reflexo aquileu diminuído, flexão plantar fraca, com perda sensitiva na face lateral do pé. - **Síndrome da cauda equina** (emergência cirúrgica): ciática bilateral, anestesia em sela, retenção urinária ou incontinência por transbordamento, incontinência fecal e tônus retal diminuído. Requer RM urgente e descompressão. - **Síndrome do piriforme**: dor glútea por compressão do nervo isquiático pelo piriforme, com piora da dor à flexão, adução e rotação interna do quadril (teste FAIR). - **Luxação posterior do quadril ou fratura do acetábulo**: podem lesar o nervo isquiático (a porção fibular comum é mais vulnerável), causando fraqueza dos isquiotibiais e pé caído. - **Lesão por injeção intraglútea**: evitada ao se injetar no quadrante superior externo da nádega (ou no sítio ventroglúteo). - **Lesão do nervo fibular comum** (frequentemente por fratura do colo da fíbula ou trauma lateral do joelho): pé caído com marcha escarvante (steppage), dorsiflexão e eversão fracas e perda sensitiva no dorso do pé e na face lateral da perna. - **Lesão completa do nervo isquiático**: flexão do joelho fraca, perda de toda a função abaixo do joelho e pé flácido. - **Outras causas**: neuropatia diabética, tumores (schwannoma), gravidez e permanência prolongada sentado ou imobilização.

**Associações importantes para provas** - Forame isquiático maior: o piriforme, os vasos e o nervo glúteos superiores (acima), e os vasos e o nervo glúteos inferiores, o nervo pudendo, os vasos pudendos internos, o nervo isquiático e o nervo cutâneo femoral posterior (abaixo). - A lesão do nervo glúteo superior causa sinal de Trendelenburg positivo (não é lesão do nervo isquiático). - O nervo isquiático não inerva o quadríceps (nervo femoral) nem os adutores (nervo obturatório), exceto a parte isquiotibial do adutor magno.