plexo lombossacral

**Formação** - Plexo lombar (L1–L4): forma-se dentro do músculo psoas maior e emerge de suas bordas. Situa-se anteriormente aos processos transversos lombares. - Plexo sacral (L4–S4): forma-se na superfície anterior do piriforme. O tronco lombossacral (L4–L5) une-se a S1–S4. A maioria dos ramos deixa a pelve pelo forame isquiático maior. - O plexo pudendo (S2–S4) às vezes é tratado como uma parte separada.

**Ramos do plexo lombar (mnemônico: "I Ier Get Laid On Fridays" = Iliohypogastric, Ilioinguinal, Genitofemoral, Lateral femoral cutaneous, Obturator, Femoral)** - Ílio-hipogástrico (L1): sensitivo para a pele suprapúbica; motor para o oblíquo interno e o transverso do abdome. - Ilioinguinal (L1): sensitivo para a parte anterior do escroto/lábios maiores e a face medial da coxa. Percorre o canal inguinal. Está em risco durante a herniorrafia. - Genitofemoral (L1–L2): o ramo genital supre o músculo cremaster (ramo eferente do reflexo cremastérico). O ramo femoral supre a pele da parte superior da coxa anterior. - Cutâneo femoral lateral (L2–L3): puramente sensitivo para a região anterolateral da coxa. A compressão sob o ligamento inguinal causa meralgia parestésica (obesidade, gestação, cintos apertados). - Obturatório (L2–L4): passa pelo canal obturatório. Supre os adutores da coxa e a pele da face medial da coxa. A lesão causa fraqueza da adução e marcha de base alargada. Pode ser lesado em cirurgia pélvica e por hérnia obturatória. - Femoral (L2–L4): supre o iliopsoas, o quadríceps e o sartório, além do nervo safeno (sensitivo para a face medial da perna). A lesão causa fraqueza da flexão do quadril e da extensão do joelho, perda do reflexo patelar e falseio do joelho. As causas incluem amiotrofia diabética, hematoma retroperitoneal (anticoagulação) e cirurgia pélvica.

**Ramos do plexo sacral** - Glúteo superior (L4–S1): sai acima do piriforme. Supre o glúteo médio, o glúteo mínimo e o tensor da fáscia lata. A lesão (frequentemente por injeção IM mal posicionada ou cirurgia do quadril) causa sinal de Trendelenburg positivo, com queda da pelve para o lado contralateral durante o apoio unipodal. O paciente se inclina para o lado da lesão para compensar. - Glúteo inferior (L5–S2): sai abaixo do piriforme. Supre o glúteo máximo. A lesão causa dificuldade para levantar da posição sentada, subir escadas e inclinar-se. - Isquiático (L4–S3): o maior nervo do corpo. Sai abaixo do piriforme e se divide nos nervos tibial e fibular comum. Supre os isquiotibiais e o adutor magno (parte isquiotibial). - Nervo tibial: flexão plantar e inversão. A lesão causa perda da flexão plantar e déficit de "não consegue ficar na ponta dos pés", além de perda sensitiva na planta do pé. - Nervo fibular comum: contorna o colo da fíbula. A lesão (p. ex., trauma na face lateral do joelho ou fratura da cabeça da fíbula) causa pé caído com marcha escarvante (steppage), perda da dorsiflexão e da eversão, e perda sensitiva no dorso do pé e na face lateral da perna. - Cutâneo femoral posterior (S1–S3): sensitivo para a face posterior da coxa e o períneo. - Pudendo (S2–S4): sai pelo forame isquiático maior, contorna a espinha isquiática e reentra pelo forame isquiático menor no canal pudendo (de Alcock). Supre os esfíncteres externos da uretra e do ânus, os músculos do períneo e a pele do períneo e dos genitais. O bloqueio do nervo pudendo é usado durante o parto, tendo a espinha isquiática como referência. - Nervo do piriforme (S1–S2), nervo do obturador interno (L5–S1) e nervo do quadrado femoral (L4–S1). - Nervos esplâncnicos pélvicos (S2–S4): suprimento parassimpático do intestino posterior (distal à flexura esplênica), da bexiga e do tecido erétil. Lembre-se: "S2, 3, 4 keeps the penis (and the poop) off the floor."

**Correlações clínicas** - Radiculopatia lombossacral (hérnia de disco): L4–L5 e L5–S1 são os níveis mais comuns. - L4: fraqueza da extensão do joelho, reflexo patelar reduzido, perda sensitiva na face medial da perna. - L5: fraqueza da dorsiflexão do hálux e pé caído, perda sensitiva no dorso do pé. - S1: fraqueza da flexão plantar, reflexo aquileu reduzido, perda sensitiva na face lateral do pé. - Síndrome da cauda equina: compressão das raízes nervosas lombossacrais abaixo do cone medular. Apresenta-se com anestesia em sela, retenção urinária ou incontinência por transbordamento, disfunção intestinal e fraqueza bilateral das pernas com arreflexia (padrão de neurônio motor inferior). É uma emergência cirúrgica que exige ressonância magnética urgente e descompressão. - Plexopatia lombossacral: as causas incluem amiotrofia diabética (radiculoplexoneuropatia lombossacral diabética), hematoma ou abscesso retroperitoneal (psoas), tumores pélvicos, radiação e lesão obstétrica (o tronco lombossacral é comprimido pela cabeça fetal). Apresenta-se com fraqueza assimétrica e dor na perna e envolve vários territórios nervosos, o que a diferencia de uma lesão de nervo periférico isolado. - Síndrome do piriforme: irritação do nervo isquiático pelo piriforme. - Reflexos a lembrar: patelar (L2–L4) e aquileu (S1–S2). - Dermátomos: L4 = maléolo medial, L5 = dorso do pé/hálux, S1 = face lateral do pé/dedo mínimo. - Abscesso do psoas (p. ex., por mal de Pott ou doença de Crohn) pode irritar o plexo lombar e causar neuropatia femoral.

**Pontos de alto rendimento** - As injeções IM glúteas são feitas no quadrante superolateral para evitar o nervo isquiático e o nervo glúteo superior. - Coxa anterior = femoral, coxa medial = obturatório, coxa posterior = isquiático (porção tibial), e tudo abaixo do joelho, exceto a pele da face medial da perna, vem dos ramos do isquiático. O nervo safeno (femoral) supre a pele da face medial da perna. - O plexo lombar situa-se no psoas, enquanto o plexo sacral situa-se sobre o piriforme.