terapia neoadjuvante

**Definição e contraste** - A terapia neoadjuvante é administrada antes do tratamento definitivo primário (geralmente a cirurgia). A terapia adjuvante é administrada após a cirurgia para eliminar doença residual ou micrometastática. A terapia de indução é a terapia inicial, muitas vezes seguida de quimiorradioterapia definitiva, por exemplo no câncer de cabeça e pescoço. A terapia paliativa visa aliviar sintomas ou prolongar a vida quando a cura não é possível.

**Justificativa e vantagens** - Reduz o estadiamento do tumor, o que pode converter doença limítrofe ou irressecável em doença ressecável. - Permite a preservação do órgão ou cirurgia menos extensa, como cirurgia conservadora da mama em vez de mastectomia, ou preservação do esfíncter no câncer de reto. - Trata precocemente a doença micrometastática. - Fornece avaliação in vivo da quimiossensibilidade. A resposta orienta a terapia subsequente, por exemplo, adição de capecitabina no câncer de mama triplo-negativo (TNBC) com doença residual ou de T-DM1 no câncer de mama HER2+ com doença residual. - A resposta patológica completa (pCR), isto é, ausência de tumor invasivo residual, correlaciona-se com melhor sobrevida, especialmente no TNBC e no câncer de mama HER2+.

**Desvantagens e riscos** - A doença pode progredir durante a terapia e perder a janela de ressecção. - É possível haver sobretratamento se o estadiamento for impreciso. - A toxicidade do tratamento pode atrasar a cirurgia ou aumentar as complicações perioperatórias. - O tratamento pode distorcer o estadiamento patológico que a cirurgia forneceria de outro modo.

**Exemplos clássicos (alto rendimento)** - **Câncer de reto (localmente avançado, T3-4 ou com linfonodos positivos):** quimiorradioterapia neoadjuvante (5-FU ou capecitabina associada à radioterapia), ou terapia neoadjuvante total (TNT), seguida de excisão total do mesorreto. Reduz a recidiva local e pode permitir a preservação do esfíncter. - **Câncer de mama:** usada em doença localmente avançada ou inflamatória, e em TNBC e doença HER2+. Os esquemas incluem antraciclina e taxano, mais trastuzumabe e pertuzumabe na doença HER2+, e pembrolizumabe no TNBC de alto risco. A terapia endócrina pode ser usada em pacientes selecionadas com receptor de estrogênio positivo (ER+). - **Câncer de esôfago e da junção esofagogástrica:** esquema CROSS (carboplatina, paclitaxel e radioterapia) ou FLOT perioperatório para câncer gástrico e da junção esofagogástrica (JEG). - **Câncer de pâncreas:** usada na doença borderline ressecável, tipicamente com FOLFIRINOX. - **Câncer de bexiga (músculo-invasivo):** quimioterapia à base de cisplatina (por exemplo, gencitabina-cisplatina ou ddMVAC) antes da cistectomia radical melhora a sobrevida. - **Osteossarcoma:** quimioterapia neoadjuvante (MAP: metotrexato, doxorrubicina, cisplatina) administrada antes da cirurgia de preservação do membro. A resposta histológica (>90% de necrose) tem valor prognóstico. - **Outros:** câncer anal (protocolo de Nigro, que é quimiorradioterapia definitiva), câncer de colo do útero localmente avançado, câncer de pulmão de células não pequenas (nivolumabe neoadjuvante associado à quimioterapia) e melanoma (imunoterapia neoadjuvante na doença em estádio III).

**Pérolas para as provas** - Efeitos adversos que devem ser conhecidos: a doxorrubicina causa cardiotoxicidade (cardiomiopatia dilatada), a cisplatina causa nefrotoxicidade, ototoxicidade e neuropatia, o trastuzumabe causa cardiotoxicidade e os taxanos causam neuropatia. Solicitar um ecocardiograma antes da terapia com antraciclina ou trastuzumabe. - Se o enunciado de uma questão descrever quimioterapia ou radioterapia administrada antes da cirurgia para reduzir um tumor, a resposta é neoadjuvante. Se a quimioterapia for administrada após a ressecção para reduzir o risco de recidiva, como no câncer de cólon com linfonodos positivos (FOLFOX) após colectomia, a resposta é adjuvante. - A terapia neoadjuvante não é o mesmo que terapia paliativa. Ela é administrada com intenção curativa. - A resposta é medida pelos critérios RECIST (imagem) e, após a cirurgia, pela resposta patológica (pCR).